Formulir Pendaftaran

Isi Formulir Pendaftaran Sesuai dengan dokument data diri
Calon Peserta Didik

A. Data Diri Calon Santri

No Induk Kependudukan / NIK Sesuai Akte / KK
No Induk Siswa Nasional ( dapat sejak SD )
Nama Sesuai Akte / KK
Tempat lahir Sesuai Akte / KK


  Dari     Bersaudara  
No Registrasi Akta Kelahiran
Satuan Cm
Satuan Kg
Ceritakan secara singkat, Riwayat Kesehatan

B. Alamat Calon Santri





  Rt     Rw  

C. Asal Sekolah


B. Ind
B. Ing
Mat
IPA
Jumlah

D. Data Orang Tua/Wali

Nama Ayah Sesuai KK/Akte



Nama Ibu Sesuai KK/Akte



E. Data Dukung Calon Santri

Kartu Keluarga Sejahtera
No KPS/PKH
Program Indonesia Pintar
Kartu Indonesia Pintar Atas Nama pada Kartu Indonesia Pintar
Kartu Keluarga Sejahtera